El uso más aburrido de la IA es el que los dentistas de verdad quieren.

Las cifras proceden del CAQH Index, según lo publicado por ADA News sobre la edición de 2024. “The largest increase in administrative spending in the dental industry came from eligibility and benefit verification spending, which increased by 15% to $2.1 billion” [«El mayor aumento del gasto administrativo en el sector dental vino del gasto en verificación de cobertura y prestaciones, que creció un 15% hasta 2.100 millones de dólares»] 2. No es una estimación de un proveedor. Es una medición del sector de lo que cuesta este trabajo.

¿Cómo funciona la verificación? De tres maneras. “Verification checks can be done fully electronically through an automated transaction that is mandated by the Health Insurance Portability and Accountability Act to meet certain standards; partially electronically through a plan portal; or manually by phone, fax, email or mail” [«Las verificaciones pueden hacerse de forma totalmente electrónica, mediante una transacción automatizada que la Health Insurance Portability and Accountability Act obliga a ajustar a ciertos estándares; de forma parcialmente electrónica, a través del portal de la aseguradora; o a mano, por teléfono, fax, correo electrónico o correo postal»] 2.

La transacción electrónica existe. Entonces, ¿por qué los equipos siguen entrando en portales y esperando al teléfono? Mark A. Moats, D.M.D., presidente del Council on Dental Benefit Programs de la ADA, explicó que “providers indicated in the CAQH Index that they often do not obtain robust enough information through the automated transaction to be reliable. These limitations have led to continued reliance on plan portals for verification, which can be more time consuming and costly for providers and their teams” [«los proveedores indicaron en el CAQH Index que a menudo no obtienen, mediante la transacción automatizada, información lo bastante sólida como para ser fiable. Estas limitaciones han hecho que se siga dependiendo de los portales de las aseguradoras para verificar, lo que puede llevar más tiempo y costar más a las clínicas y a sus equipos»] 2. Y los portales no son todos iguales. “The portals, which are maintained by insurance companies, vary in requirements and formats, making verification more complex, according to the report” [«Los portales, que mantienen las aseguradoras, varían en requisitos y formatos, lo que hace más compleja la verificación, según el informe»] 2.

¿Qué hay en juego? “The potential cost savings of switching to automated electronic checks from portals or manual processes increased by 7% to $580 million for the dental industry” [«El ahorro potencial de pasar de los portales o los procesos manuales a verificaciones electrónicas automatizadas creció un 7% hasta 580 millones de dólares para el sector dental»] 2. El CAQH Index 2025 informa de una “$1.9B Dental industry cost savings opportunity” [«oportunidad de ahorro para el sector dental de 1.900 millones de dólares»], y señala que “In dental, lower transaction costs across modes reduced the overall savings opportunity” [«En el sector dental, unos costes de transacción más bajos en todas las modalidades redujeron la oportunidad total de ahorro»] 3. Lee esas cifras con cuidado. Proceden de ediciones distintas, y describen la diferencia entre el trabajo manual o por portal y las transacciones electrónicas estándar. No son ahorros de la IA. Las fuentes citadas aquí no demuestran que la IA cierre esa brecha, y no voy a fingir lo contrario.

Esto es lo que respaldan los datos. Algunos dentistas ya usan IA para verificar, y alrededor de un tercio planea hacerlo 1. En el sector sanitario en general, “More than half of plans and one-quarter of providers now use AI, with provider use focused on administrative tasks such as eligibility checks, note-taking, and patient communications” [«Más de la mitad de las aseguradoras y una cuarta parte de los proveedores de salud ya usan IA, y los proveedores la usan sobre todo para tareas administrativas como la comprobación de cobertura, las notas y las comunicaciones con pacientes»] 3. Esa cifra cubre medicina y odontología juntas, así que tómala como contexto, no como referencia dental.

Entonces, ¿puede la IA hacer la verificación del seguro dental? En mi opinión, puede asumir partes del trabajo dentro de un proceso definido, con una persona que gestiona las excepciones. No voy a citar tasas de acierto ni minutos ahorrados, porque los datos publicados que cito no los dan, y las cifras de los propios proveedores no son pruebas.

¿Por qué tarda tanto? Porque la transacción automatizada a menudo no devuelve información suficiente para fiarse 2. Porque la alternativa es un portal, y los portales varían en requisitos y formatos 2. Porque el último recurso es teléfono, fax, correo electrónico o correo postal 2. El retraso es estructural. Está en los datos, no solo en tu recepción.

¿Externalizar o automatizar? Creo que es el enfoque equivocado. Las dos son formas de comprar lo mismo: alguien, o algo, que haga funcionar tu proceso. Las preguntas son las mismas en los dos casos. ¿Quién se hace cargo de la excepción cuando una verificación vuelve incompleta? ¿Dónde se registra el resultado, y quién puede verlo? ¿Qué pasa cuando un portal cambia de formato? ¿Cuánto pagamos por verificación, todo incluido, y cuánto pagábamos antes? Si la respuesta a cualquiera de ellas es “de eso se encarga el proveedor”, no tienes un proceso. Tienes una esperanza.

¿Qué lleva el formulario? En términos generales: la aseguradora y el plan, el titular de la póliza, el estado de la cobertura y las categorías de límites que aplica el plan, como los límites de frecuencia. Los campos concretos dependen de tu clínica y de tu software. [DA VERIFICARE: campos genéricos del formulario de verificación, sin fuente pública citada] Lo que tendrá que pagar un paciente es otra conversación, y aquí no doy consejos sobre eso.

La verificación toca información de pacientes. Eso cambia la condición legal del proveedor. El HHS es explícito: “When a covered entity engages the services of a CSP to create, receive, maintain, or transmit ePHI … on its behalf, the CSP is a business associate under HIPAA” [«Cuando una entidad cubierta contrata los servicios de un CSP para crear, recibir, mantener o transmitir ePHI … en su nombre, el CSP es un business associate según la HIPAA»] 6. Así que pregunta si el proveedor firma un business associate agreement. Sin BAA, no hay trato.

No aceptes la frase “HIPAA compliant” en una página comercial como si fuera un sello. El HHS no certifica productos. En palabras de la agencia, “OCR does not endorse, certify, or recommend specific technology or products” [«La OCR no avala, certifica ni recomienda tecnologías o productos concretos»] 6. Un proveedor puede describir sus medidas de seguridad. No puede darte un sello del gobierno.

La FTC tiene su propia pregunta para quien vende IA: “Are you exaggerating what your AI product can do?” [«¿Estás exagerando lo que puede hacer tu producto de IA?»] 7 Pide al proveedor que la conteste por escrito. Pide pruebas, no promesas.